Umgang mit Fehler – ein Werkzeug zur Gefahrenverhütung

Vergangene Woche hielt ich wieder einen meiner Vorträge zum Thema Fehlermanagement.

In den diversen Fachmedien ist oft von Fehlerkultur die Rede, ich habe die Erfahrung gemacht das sich nur sehr wenige mit dem eigentlichen Thema „Fehler“ beschäftigen. Deswegen versuche ich anhand von Beispielen das Thema „Was ist ein Fehler“ zu erläutern.

Unfälle werden meist aus der Verkettung mehrere (kleiner) Fehler ausgelöst. An dieser Stelle möchte ich kurz erklären warum mich #Fehlermanagement und der dazugehörige #humanfactor beschäftigt. Ein Interessengebiet von mir ist die Anlagensicherheit (processsafety). Neben den technischen Sicherheitsmaßnahmen darf/soll/muss der Faktor Mensch immer berücksichtigt werden. Die Geschichte lehrt uns anschaulich das die großen technischen Unglücke (Katastrophen) durch die Verkettung mehrerer Fehler zumeist durch den Menschen ausgelöst wurden. Die besten technischen Systemen sind ohne Training und richtige Anwendung wertlos.

Das Einhalten von Regeln ist eine wesentliche Säule des sicheren Umgangs miteinander. Regeln finden wir in allen Lebensbereichen wieder. Oft genügen kleinere Übertretungen um große, schwerwiegende Ereignisse auszulösen. Im Straßenverkehr genügen kleinere Geschwindigkeitsübertretungen. Dies wird anschaulich im Zuge von Fahrsicherheitstrainings demonstriert. Kurven, welche mit 30km/h problemlos gefahren werden können sind mit 35km/h nicht mehr möglich. Aber was sind schon 5km/h? In der Physik spielt dieses Delta eine große Rolle. Eine kurze Ablenkung genügt – etwa das telefonieren am Steuer – um ein paar Meter später zu bremsen. Mangelnde Konzentration bzw. Ablenkungen können und führen oft zu fatalen Zwischenfällen. Oft wird auch den Menschen die fehlende oder oberflächliche Kommunikation zum Verhängnis. Gehört ist nicht verstanden und verstanden ist nicht umgesetzt. Hier möchte ich nur kurz ein Beispiel aus der Elektrotechnik geben. Schalthandlungen können so zu schweren Unfällen führen. Es macht einen großen Unterschied ob jetzt Schalter EAHSL 1 oder EAHSL 2 betätigt wird. Das Rückfragen ist keineswegs ein Eingeständnis von fehlender Kompetenz sondern dient der Sicherheit und zeigt von einem verantwortungsbewussten Umgang mit übertragenen Aufgaben. Mitglieder von Feuerwehren bzw. des Militärs kennen das als „wiederholen des Befehls“. Speziell Feuerwehren und das Militär gelten als Höchstzuverlässigkeitsorganisationen. Daher sind derartige Mechanismen stark verbreitet. Mehr dazu zu einem späteren Zeitpunkt.

Im März 2005 ereignete sich in Texas eine folgenschwere Explosion in einer Raffinerie. Das U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CBS) hat das Ereignis aufgearbeitet und eine Dokumentation dazu erstellt. Im Abschlussbericht wurde von CBS festgestellt das organisatorische und sicherheitstechnische Mängel auf allen Ebenen das Unglück verursacht haben. Dem Bericht nach war ein Teil der Anlage in einem sicherheitstechnisch bedenklichen Zustand. Das Unglück forderte über 100 Verletzte und 15 Todesopfer. Hier die Dokumentation:

An dieser Stelle möchte ich noch das Zitat von Trevor Kletz nennen: „if you think safety is expensive, try an accident!

Fazit

Ich möchte dieses Posting, trotz der negativen Beispiele, positiv beenden 😉 Die Rückmeldungen zu meinem Vortrag waren enorm positiv. Einem Vortragenden erfreut es natürlich wenn die Keynote gut angenommen wird und auch ein Umdenken eingeleitet wird. Anhand von bodenständigen Beispiele versuche ich die Wichtigkeit von Regelwerken zu erläutern. Ein wesentlicher Knackpunkt ist bei der Unfallverhütung immer der Faktor Mensch. Training Training Training lautet die Devise. Dadurch wird der Mensch auf Extremsituationen vorbereitet. Im Ernstfall ist es einem trainierten Menschen somit möglich auf die vorhanden Kompetenzen zuzugreifen und das „Programm dementsprechend ablaufen zu lassen“. Ohne Training würde der Mensch mit extremen Maßnahmen reagieren und in einem Zustand verfallen den er nur wenig kontrollieren kann.

Dies ist auch der Grund warum sich Piloten die meiste Zeit der Ausbildung mit dem Verhalten von Not- & Zwischenfällen beschäftigen. Zum Abschluss noch ein Video einer geglückten Notlandung.

so then …

stay safe

yours mike